Omtenta vårterminen 2009 Kursnamn: Socialpsykologi 31-60 hp Poäng: 7.5 Termin: Vt 09

Nivå B, delkurs 2. Höstterminen 2008 bestod tentan av att analysera 36 forskningsartiklar.

Nu, en termin senare handlar tentan om att skissa en förklaringsmodell.

Jag valde att skriva en rapport om självmordsklinikernas bakgrund:

1. Bakgrund till fenomenet självmordskliniker

Det är inte konstigt att det finns så få ställen i världen där vi kan få aktiv hjälp att dö. I Nederländerna, Belgien, Schweiz och Oregon i USA finns s.k. själmordskliniker. De hjälpsökande måste själva utföra den handling som ska avsluta deras liv, de kan inte vara hur sjuka som helst när de anländer till självmordskliniken. Det är verkligen svårt att förstå fenomenet självmordskliniker. Det väcker ångest och mörka känslor. Men efter att ha tagit del av berörda personers berättelser och förstått att en del av oss inte anser sig leva ett värdigt liv med sjukdom och ständig värk, klarnar bilden av det behov som själmordsklinikerna uppfyller.

Trots att jag personligen inte känner personer som har sökt hjälp att dö berörs jag till tårar. 

Precis som det står känns det, ”alla begrepp vänds upp och ner” när det tyska paret tömmer giftbägarna (Utrikes 22/11 2002). ”Jag vill leva men jag kan inte” säger makan. Hon vill ha rätten till sitt eget liv (Utrikes 10/11 2002). Ändå törs inte det tyska paret berätta öppet om beslutet att avsluta sina liv på en självmordsklinik. Deras religiösa vänner skulle betrakta handlingen som en dödssynd. Vännerna skulle inte förstå känslan av att vara fånge i sin egen kropp.

Det känns makabert att läsa om hur självmordsklinikens personal inhandlar Natrium pentobarbital, medlet som vanligtvis används för att avliva djur, hur de talar om var de sprider askan efter dem som har fått hjälp att dö, hur fint och hemtrevligt det är i lägenheten där självmorden äger rum, hur det serveras soppa före.  

Självmordskliniker är ingen trend, de är en sorts komplement till den vård, särskilt äldrevården, som är otillräcklig (Utrikes 11/11 2002). Relativt sett har självmordskliniker få anhängare och de som öppet stödjer verksamheten deklarerar att de vägrar acceptera ett ovärdigt slut på deras liv. Svensken Björn Borg är bosatt i Zürich. Han är till åren kommen och lever ett gott liv tillsammans med sin fru. För honom är självmordskliniker en säkerhetsventil om livet skulle bli svårt att uthärda (Utrikes 11/11 2002).

Men det finns motstånd. De som ogillar dödshjälp kallar självmordsklinikerna för ”nutidens ättestupa” och jämför med nazisternas utrotning av de sjuka och de svaga (Utrikes 22/11 2002).

Dödshjälp är en svår fråga att ta ställning till. I vissa länder är dödshjälp tillåten, i Holland och Belgien är det sedan 2002 lagligt med själmordskliniker trots motstånd bland en del sjukvårdpersonal (DN 4/9 2003).

Svensken Joakim valde att avsluta sitt liv i en själmordsklinik i Schweiz pga att myndigheterna i Sverige inte beviljade honom hjälp i hemmet. Detta ledde till ett krav om en lagändring. Det ska inte vara tillåtet att ge dödshjälp till människor som är förtvivlade, bara till dem som verkligen befinner sig i livets slutskede. Depression får inte accepteras som en anledning till att få aktiv dödshjälp (DN 20/10 2005). I Oregon, USA, har det varit lagligt med dödshjälp sedan 1997 men lagen omfattar endast obotligt sjuka som har lite tid kvar att leva (DN 19/1 2006).

Innebär tillgång till en självmordsklinik frihet? Bischofberger skriver att en bra palliativ vård minskar längtan efter att få dö. Det han säger kan tolkas som kritik mot vårt sätt att besörja vården om de gamla och de sjuka. Hade vården varit tillräckligt bra skulle självmordskliniker vara överflödiga (SD 18/12 2006). 

Samma farhågor uttrycker författarna till artikeln ”God livsvård är bättre än dödshjälp”, en human medicinsk vård är att föredra. Läkare i allmänhet känner starkt motstånd till att använda sin kompetens för att döda människor, det föreligger alltid en risk att felbedöma patienters medicinska tillstånd. När vi en gång har hjälpt dem att dö finns det ingen återvändo (Dagen 2/1 2008).

Men människan har en fri vilja och har rätt till sitt eget liv. Hur ska vi kunna argumentera emot Gertrud Johansson, 71 år? Hon hänvisar till en Sifoundersökning som säger att 78 % av svenskarna ställer sig positiva till dödshjälp (DN 5/1 2008).

Enligt Martin Enqvist pågår dödshjälp i olika former i våra sjukhus i Sverige, t ex i form av avslutad behandling. Men vi låter de liberala länderna ta hand om ”smutsjobbet”. Enligt honom är detta hyckleri (SD 19/12 2006).

Ann-Charlotte Marteus vill uppmärksamma faran med att legalisera självmordskliniker, de kan lätt missbrukas. Trots en eventuell lagreglering finns det risk för att även ”oberättigade” såsom nyfödda med missbildningar och andra obotliga sjukdomar får dödshjälp. Marteus nämner en till risk, resursstarka patienter med välartikulerade anhöriga kan komma att få en dyr och god palliativ vård medan ensamma och svaga riskerar att vilja dö i förtid (Expressen 20/12 2006).

Men vem vill bli ett vårdpaket? Mats Perssons livsberättelse kastar ljus på dilemmat. Att sakta brytas ned av en sjukdom som ödelägger alla ens drömmar och förhoppningar. Att inte kunna fungera rent fysiskt och att ständigt vara beroende av assistans. Att dessutom hela tiden veta att tillståndet bara kan förvärras och leda till en oundviklig död. Att drabbas av allt detta kan omöjligt generera i ett livsbejakande förhållningssätt (SD 21/12 2006).

I debatten om självmordskliniker och om dödshjälp förekommer många existentiella frågor: rädslan att bli beroende av andra, rädslan att bli liggande som ett vårdpaket, rätten till sitt eget liv och rätten till sin egen död. Samuelsson skriver att människovärdet är en attitydfråga i vårt samhälle och det som nu betraktas som en rättighet att dö kan snabbt förvandlas till en plikt (Sydsvenskan 22/11 2007).

Att veta var gränsen går för om det är etiskt försvarbart att förlänga respektive avsluta en svårt sjuk människas liv är inte lätt. Olika länder praktiserar olika former av dödshjälp dock är aktiv dödshjälp begränsad till endast fyra platser i världen. Läkarkåren är inte enig. Det är komplext för en läkare vars uppdrag går ut på att rädda liv att plötsligt tänka om och vara den som aktivt avslutar någons liv. Det krävs tydliga regler och en öppen diskussion menar Lars Pedersen (TT sthlm 4/12 2007).

      

2. En förklaringsmodell till att människor idag söker sig till kliniker för att avsluta sina liv    

Jag väljer att illustrera min förklaringsmodell med dikotomin:

Vad styr vår vilja att överleva?

Fokusering kring hälso- och framgångsfaktorer

Mot

Vad styr vår vilja att dö?

Lidandet, uppgivenheten och hopplösheten tar över

ur tre perspektiv:

1. Hälsa

2. Emotioner

3. Kultur

Motsatsernas perspektiv fördjupar förståelsen för komplexiteten kring självmordklinikernas existensberättigande. Vad är det för krafter som styr vår vilja att överleva respektive vår vilja att slippa undan och dö? Att synliggöra bakgrunden till hur våra föreställningar om vår hälsa, våra känslor och vår kultur har kommit till är ett sätt att förstå varför en del väljer livet trots allt medan andra inte orkar och vill dö.      

Kampen mot en dödlig sjukdom kan vara ångestfylld men om jag väljer en konfrontation med denna ångest blir jag starkare och sannare mot mig själv enligt May (98-103). May (51-53) tvingar individen till en fullständig ärlighet genom den ständiga kampen mellan mitt Jag som subjekt och mitt Jag som Objekt. Jag uppfattar att Mays perspektiv ger mindre utrymme till den som vill ta sitt liv än vad exempelvis Goffman skulle ha gjort. Goffman (77-84) förklarar att min relation till andra är beroende av hur jag sköter den roll jag har valt. Jag kan medvetet hålla världen på avstånd och dölja mina avsikter för att uppfattas som korrekt och vördnadsfull eftersom det allvarligaste hotet mot oss som sociala varelser är avstängning från gemenskapen.

2.1 Perspektivet ”Hälsa”

Om min 17-åriga katt blir allvarligt sjuk skulle han inte få lida en sekund för länge. Borde jag inte känna likadant inför det mänskliga lidandet? Borde jag/vi inte glädjas åt att det finns självmordskliniker? Varför känns det inte lika självklart att även människor som är obotligt sjuka kan få hjälp till en värdig död? Jag kan inte förklara min frustration men jag kan söka förklaring till varför en del svårt sjuka vill dö i förtid. Det som förbryllar är motsatsen. Många väljer att kämpa och hoppas på att de överlever trots negativa diagnoser. Vad gör livet värt att leva?

En del av svaret finner jag i Antonovskys (77-78) teori kring KASAM, känslan av tillhörighet. År av funderingar ledde Antonovsky till teorin som grundas på tre begrepp, meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet. I hans studier visade det sig att sociala händelser kan hos vissa framkalla hälsa och hos andra ohälsa. En individ med stark självkänsla förstår att det som händer i livet har en mening och ett sammanhang. Samma individ låter inte livshändelser förvandla honom/henne till ett offer. Han/hon har och tar kontroll över sitt liv och förstår att även känslomässigt hjärtskärande livshändelser kan innebära en positiv vändning i livet. Enligt Antonovsky är kaos och stress normala tillstånd, frågan är hur vi överlever dem och hur vårt familjeliv, våra arbetsplatser och samhället i stort agerar för att hjälpa oss. Antonovsky har även utvecklat ett verktyg för att mäta våra friskfaktorer.

Qualls studie förstärker Antonovskys KASAM teori. När livets fundamentala behov inte tillfredsställs känns livet meningslöst. När lidandet upplevs som meningslöst blir situationen ohanterlig och vi tappar fotfästet.  I sitt sökande efter en djupare förståelse för barns lidande följde Qualls (337-342) med en grupp volontärer till en liten by i Rumänien. Gruppen arbetade på ett barnhem där de övergivna, föräldralösa barnen levde under miserabla förhållanden, de fick varken fysisk eller emotionell omsorg. Dessa barns lidande etsade sig fast i Qualls minne och hon anser att vi kan begripa och förstå lidandets effekter endast om vi erfar lidandet på nära håll med alla våra sinnen. 

Det är lätt att ta till sig Qualls beskrivningar av den smärta hon kände och fortfarande känner efter att ha bevittnat de rumänska barnhemsbarnens lidande. Och det är lätt att relatera hennes slutsatser till diskussionen kring viljan att dö när lidandet är outhärdligt. Att känna att livet är meningsfullt, att förstå och känna igen sig i de sammanhang livet erbjuder oss och att kunna hantera den verklighet vi möter är bärande fundament för vår överlevnad.

Att vilja dö kan tillsynes verka vara ett eget val men vi är inte alltid medvetna om de krafter som omger oss och formar våra tankar. De som driver självmordskliniker assisterar inte sina patienter helt gratis. Efter att ha läst Valensteins (osynliga sidnummer) artikel om hur Ritalin har introducerats i USA som medicin för barn med diagnosen ADHD blir jag fundersam över de motiv som ligger bakom upprättandet av självmordskliniker, det är inte billigt att anlita deras tjänster. Genom att manipulera informationsflödet lyckades läkemedelsindustrin att få läkemedlet att framstå som ofarligt att använda även vid vanlig hyperaktivitet. En massiv och missvisande reklamkampanj ökade försäljningen och användningen av Ritalin. Företagens vinster ökade men medicinen användes felaktigt. Kan samma sak hända med själmordsklinikerna? Skulle framtida studier kunna visa att dessa är överflödiga om den sjuke upplevde acceptans?

Charmaz (283) har studerat hur allvarliga och kroniska sjukdomstillstånd kan orsaka identitetsstörningar och kan tvinga individen till identitetsförändringar. ”De andras” syn på den sjuke påverkar den sjuke individens anpassning till sin eventuellt nya identitet. Graden av sjukdomens hanterbarhet är beroende av omgivningens bemötande skulle jag vilja påstå. Men å andra sidan är jag inte drabbad så jag kan inte agera domare här.

Men Reeder (125) manar till ödmjukhet när det gäller våra livsproblem. Om vi systematiserar psykisk normalitet förlorar psykoanalysen förmågan att tyda tillvarons mångtydighet, menar han. Vi ska lindra människans lidande och hjälpa henne att trots sjukdom bevara sitt Jag. Hon ska inte behöva jämställa sin identitet med sin sjukdom. Vi ska så långt som möjligt, som Freud förespråkat, låta människan jobba med frågan vem hon vill vara. KASAM talar också för ett förhållningssätt som höjer den drabbades självkänsla och självförtroende och därmed dennes vilja att överleva och stå ut med lidandet. Till vårt förfogande står ju hela det medicinska etablissemanget med avancerad kunskap och teknik för att lindra lidandet. 

Det är hälsosamt att känna att vi har kontroll över vårt liv. Vi klarar oss bra om vi inte betraktar oss själva som offer. Svensson (138) beskriver hur lätt det är att hamna i en offeridentitet i vår rationaliserade och institutionaliserade sjukvård. Vi rycks ur vårt sociala sammanhang, hamnar i en steril miljö där vi känner varken samhörighet eller gemenskap med någon. Kan det vara så att de som söker sig till självmordklinikerna har helt enkelt tappat kontrollen pga vårt otillräckliga sätt att hantera svårt sjuka människor?

En individ med hög KASAM har så pass gott om kunskaper och insikter att han/hon klarar att hantera samhällets sätt att definiera och institutionalisera sjukdomsbilder. Att känna till sjukdomens historia som Johanisson (99-106) beskriver den ökar individens chanser att klara av ett eventuellt insjuknande. När det gäller psykosomatiska kultursjukdomar är det gynnsamt att veta varför våra dagars ”deppighet” är så svårtolkat. Varje tidsepok tillskrev vemod och melankoli de egenskaper som stämde överens med samtidens normer och värderingar. T ex så ansågs vemodiga män under Antiken besitta högre intellektuella egenskaper, nästan gudomliga. Under flera tidsepoker reserverades melankolin för finfolket. Samma sak gällde nostalgin, det var fint att känna hemlängtan. Men psykisk instabilitet har också kopplats till kriminalitet som t ex under modern tid.

Psykisk ohälsa skapar kaos och oreda i vår vardag bl a pga. de historiska omsvängningarna. En person med hög KASAM inser allt detta och klarar sig bra ändå. Med tanke på att våra diskurser ändras genom tiderna borde vi vara försiktiga med så drastiska åtgärder som att avluta andras liv. Burr (115-119) varnar just för detta. Makteliten använder språket som verktyg. Genom språket och genom våra sociala handlingar förstärker vi de värderingar som makteliten vill ska råda. Individen ingår i en maktpyramid. De med mest makt ser till att indoktrinera medborgaren redan under uppväxten och tvingar denne att välja rätt väg. Detta sker på ett finurligt och korrekt sätt. Trots att vi flaggar för tankefrihet och kritiskt tänkande styrs vi in i en riktning som gynnar makten. Om det nu vore så att människors önskan att inte leva handlar om de villkor som ges dem under sjukdomstiden borde vi lyssna till Burr och ifrågasätta självmordklinikernas existens.

Relationen till den egna kroppen är också avgörande för hur vi hanterar vår ”sjuka” kropp och för hur vi vill respektive inte vill att den ska överleva. Frank beskriver fyra möjliga kroppsideal. Det optimala kroppsidealet är det kommunikativa då individen accepterar sin dödlighet och betraktar den egna kroppen i interaktion med andras kroppar. Individen försonas då med sitt öde och tar vara på livets möjligheter. Detta ligger helt i linje med KASAM, individen hanterar problem och stressorer oavsett om det handlar om att ha förlorat kroppsdelar i en olycka eller om att ha drabbats av en kronisk sjukdom eller om att ha traumatiska upplevelser från koncentrationsläger. Den drabbade finner styrka i samspelet med en stödjande omgivning och kan känna samhörighet med dem även om de i sin tur inte lider av några sjukdomar. Samhörigheten bygger inte på fysiska förutsättningar utan på konsensus. Tyvärr har många av oss en neutral och stel hållning till våra egna kroppar, vi vågar inte ens röra vid våra kroppar eller vid vissa kroppsdelar när vi uppmanas att göra så för att t ex upptäcka vissa sjukdomar på ett tidigt stadium.

Kärfves (90-91) kritik av Gillbergs DAMP diagnostik bygger på att vi låter barnet internalisera en diagnos och därmed acceptera att skadan är medfödd och obotlig. Har vi varit försiktiga nog innan vi tillåtit assisterade självmord? När Gillberg gjorde, enl. Kärfve, ett försök att undersöka de sociala faktorerna kring symptombäraren lade han skulden till sjukdomen på denne trots svåra sociala omständigheter. Han påstod att en disfunktionell familj där flera av syskonen var stökiga skulle bli mer harmonisk om Dampbarnet försvann. Ska vi sortera bort alla människor som normativt sett inte passar in?

 Kärfves kamp mot Gillbergs studie växte till en kamp mot det politiska etablissemanget och den kampen var svår att vinna. Antonovsky lyckades på sin tid få det vetenskapliga etablissemanget att anamma hans idéer om att utgå ifrån hälsans framgångsfaktorer istället för att fastna i sjukdomsbilder. Därför är det för mig förbryllande att Kärfve inte vann gehör för sin sakliga kritik av en studie byggd på felaktiga vetenskapliga metoder. En studie som brast i sin saklighet och stödde en sjukförklaring av barn vars problem orsakade av vårt ojämlika samhälle. Det är ju lättare att utveckla en sundare inställning till sin sjukdom om man har det gott ställt både socialt och ekonomiskt. Frågan är hur vi definierar vad som är sunt.   

2.2 Perspektivet ”Emotioner”

Jag utgår ifrån att de som söker sig till självmordskliniker känner någon form av uppgivenhet eller 

t o m depression. Det är lätt att bli nedstämd. Det som en gång var jag ÄR inte längre. De ideal jag en gång strävat efter är nu ouppnåeliga. Vårt moderna samhälle är relationsfattigt skriver Aspelin (71) och hänvisar till Scheffs socialpsykologiska teori om skam och stolthet, om alienation och om under- och överdifferentiering. I den bimodala alienationen offras individen, i vårt fall den svårt sjuke, till förmån för gruppen. Vi sopar vår relationsfattigdom under mattan och stoppar huvudet i sanden. För att överleva denna sociala misär har vi skapat en myt om vårt starka individuella Jag, ett Jag som är oberoende av sociala relationer. Men vissa av oss klarar inte av att inte tillhöra ett socialt sammanhang, vissa av oss slutar leva då och kanske inte klarar att bekämpa en svår sjukdom. De som har en stark social förankring klarar en svår sjukdom bättre. Personligen har jag för tio år sedan arbetat ihop med en man som två dagar före sin död sa till mig att han snart kommer att bli frisk och komma tillbaka till jobbet, han ansåg sig ha mycket att leva för. 

Harré (3-13) anser att emotionerna och språket, den symboliska världen, är diskursiva. Det är inte vårt inre känsloliv som styr våra handlingar och vårt sätt att närma oss andra. Vi positionerar oss själva eller blir positionerade av andra som subjekt genom att, ibland omedvetet, förhålla oss till de rådande diskurserna. Ord och kroppsspråk har olika betydelsesystem i olika kulturer. Om vi känner till diskurserna stärker vi vår positionering. Det är vårt sätt att förhålla oss till de rådande sanningarna i respektive sammanhang som påverkar våra relationer till ”De andra” och de andras sätt att positionera oss. Harré betonar att emotionernas betydelse är diskursiva vilket i mina ögon är en viktig markering, vi agerar som vi uppfattar att ”De andra” vill att vi ska agera. Kan det bli så tokigt att vi inte ens är medvetna om att beslutet att ta vårt liv inte är vårt eget beslut fast vi inte vet om det?

Hochschild (17-20) jämställer emotion med våra andra sinnen, syn, hörsel osv. Känslan har, här hänvisar Hochschild till Freuds terminologi, en signalfunktion. Vi binder vår privata sfär till omvärlden via våra känslor. När vi känner eller vill känna vrede, beundran, tacksamhet eller kärlek öppnar vi en länk till världen omkring oss. Det som Hochschild kallar en transmutation av ett emotionellt system kan ske även under ett kort ögonblick och ibland omedvetet. 

På en fest när vi ler mot värdinnan utan att mena det, på ett flygplan då flygvärdinnan yrkesmässigt ler mot en icke-leende passagerare bildas nödvändiga relationsmönster. Via våra känslor bildar vi sociala relationer, 

ibland bara för stunden, och dessa bekräftar vår identitet och hjälper oss att känna att vi tillhör ett sammanhang. Just känslan av samhörighet bestämmer vårt val av relationer och därmed vårt val av livsstil som bekräftar vår identitet. Svårt sjuka som känner sig utanför och känner sig isolerade kan lätt tappa fotfästet och fatta felaktiga beslut.

Denna emotionella energis betydelse bekräftas i McAllister-Groves (216-221) studie där dikotomin rationell/emotionell är ett centralt begrepp i förståelsen av hur betydelsefull individens emotionella energi är i vårt sökande efter en grupptillhörighet.

Jasper (105-110) inkluderar socialt inlärda värderingar, kognition, moral och etik i förklaringarna till hur vi definierar emotioner. Vi involverar våra känslor när vi t ex vill skapa kollektiva identiteter i samband med rationella, ibland politiska, aktioner. Jasper exemplifierar med ”Mothers for Peace”. Mödrars oro för hemmets och barnens säkerhet födde en kollektiv politisk rörelse vilket var vanligt förekommande på 1970-talet. Kollektiva rörelser organiserade sig vid sidan om de gängse politiska kanalerna. Att samlas vid en gemensam identitet utesluter inte att individen uppvisar andra identiteter i andra sammanhang enligt Jasper. Personer som inte har långt kvar att leva kanske skapar just en sån självbild ”vi som snart ska dö” som leder till att de vänder sig till självmordskliniker.

Att ta sitt liv kan i vissa fall handla om en protesthandling. Enligt Fischer (120-121) använder individer som har mist sitt sociala sammanhang ilskan för att rättfärdiga negativa sociala handlingar. Detta är ett självbedrägeri men det hjälper den som är nere att hantera sin situation.

Förekomsten av självmordskliniker hjälper den sjuke att utföra de rituella handlingarna kring självmordet. Något de kanske inte skulle göra annars pga den skamkänsla som omger den tabubelagda och rätt så svårbegripliga självmordshandlingen. Starrin (osynliga sidnummer) förklarar skamkänslan utifrån Simmels sociologiska förklaringsmodell. Kollektiva handlingar kan modifiera skamkänslan. Vi törs agera tillsammans med andra på ett sätt som vi inte skulle ha gjort på egen hand.

När vi är svårt sjuka känner vi oss deppiga och ”tomma”. Det behöver inte alltid handla om en dödlig sjukdom för att vi ska ha nära till tårarna. Lindberg (73) belyser känslornas betydelse i våra liv. Han strävar efter att kartlägga både subjektiva/inre och objektiva/yttre aspekter i individernas livskarriärer.

Han utgår ifrån följande teoretiska aspekter:

1. 1. Identitet. Lindberg (77) anser att i forskningen saknas diskussionen kring att en individ kan uppvisa olika identiteter i olika sammanhang och att identiteterna kan ha olika viktighetsgrad. Lindberg (78) vill att vi tar hänsyn till individens emotionella utveckling och att individen ges möjlighet att utforska sitt stabila Jag. På så sätt ges individen tillfälle att tränga undan sitt destruktiva Jag. Är det så svårt sjuka människor bemöts i hemmet, i vården, i samhället?
   
   
2. 1. Trygghet. För att vi ska känna oss trygga måste vi känna tillit till vår omgivning. Vi tappar fotfästet i tillvaron om vi inte utvecklar varaktiga sociala relationer. Vi ”slutar leva” om vi inte känner att vi tillhör ett sammanhang vilket kan leda till att vi förnekar vår identitet, menar Lindberg (79-80). Hans slutsats är att otrygga relationer kan leda till missbruk och i vårt fall till att inte vilja finnas till längre. Följaktligen söker sig den sjuke och potentielle självmordkandidaten till nya relationer där han/hon känner tillit till andra. I detta samspel slipper individen känna sig brydd skulle Goffman (94) säga. I ett sällskap där alla sitter i samma båt behöver de inte anstränga sig för att vare sig dölja sitt eget ansikte eller rädda varandras ansikten.
   
   
3. 1. Skuld och skam. Om vi blir eller tror att vi blir avvisade av vår omgivning, t ex pga att vi är för sjuka, blir vi oroliga och det leder till skamkänslor som sätter vårt tillit till våra närstående på spel. All denna oro kan, enligt Lindberg (81-83), försvaga våra sociala band. Hos vissa individer initierar upplevelsen av skuld och skam en missbrukarkarriär, ett sätt att fly undan de negativa känslorna. Det kan mycket väl vara så för de som söker dödshjälp. 
   
   
4. 1. Lindberg (83-85) refererar till Collins studier av ritualer, symbolers betydelse och kultur kapital. Vi dras till människor som tolkar verkligheten på samma sätt som vi gör. Samvaron med dessa människor ger oss den emotionella energi som är nödvändig för vår överlevnad. Det är vår livshistoria som bestämmer vilken grupp som känns trygg och säker för oss att vistas i och känna solidaritet med.
   
   
   1. Collins (29-31) beskrivning av hur en social ritual blir framgångsrik bekräftar Lindbergs slutsatser om huruvida en missbrukarkarriär fortskrider eller avbryts. När en individ hamnar i en missbrukarkrets söker han/hon emotionell bekräftelse först hos enskilda individer. Dessa interna känslor har externa effekter. När individer lyckas få emotionellt gensvar från enskilda gruppmedlemmar bildas en kollektiv hög moral i gruppen. Denna emotioners dynamik, stunder av stora och väldiga känslor, behövs för att individen ska socialiseras in i gruppens ideal. Om han/hon lyckas ta sig igenom hela kedjan av emotionella effekter, steg för steg, införlivas han/hon i gruppens gemensamma mål: att känna samhörighet, solidaritet och gemenskap, tyvärr genom rituella missbrukarhandlingar.
   
   
   1. Jämförelsevis kan tänkas att de som söker sig till självmordskliniker känner en sorts gemenskap och samhörighet och på det sättet får en emotionell kick och på det sättet hindras från att tänka om. Men nu spekulerar jag bara, det kan te sig olika från person till person. Hur som helst så är hela processen med att till slut tömma giftbägaren en ganska ny social ritual i vår postmoderna s.k. välfärd. Det tål att fundera över hur vi egentligen har utformat vår välfärd och åt vem.

Centralt i Linbergs (87) analys är att våra tidiga upplevelser, och särskilt våra relationer i vår familj och till våra föräldrar, påverkar vårt val av umgänge. Vi väljer att vara med i en grupp där vårt kulturella kapital värderas högt och där vår identitet bekräftas. Vi vill inte känna oss underlägsna. Att förlora många viktiga kroppsfunktioner och känna sig, ibland helt och hållet, beroende av andra stärker inte individens självkänsla. Särskilt inte nuförtiden då individens status bygger på hur fri och självständig han/hon är. 

Den existentiella psykoterapin vill betona det unika i varje människa och varje människas rätt till självförverkligande. För att orka stå emot maktens kontrollapparat måste individen lära sig urskilja och känna igen dess mekanismer. May (111-118) påstår att den moderna individen har förlorat sin värld och förlorat förmågan att uppleva gemenskap. Människan har avhumaniserats, den moderna människan känner sig isolerad och övergiven. Hur ska hon då kunna utveckla ett starkt självförtroende under en period av svår och obotlig sjukdom?

2.3 Perspektivet ”Kultur”

Rent biologiskt är livets mening själva livet i sig. Från födseln är vi rustade med överlevnadsinstinkter. Vi gråter när vi känner hunger, när vi känner oss hotade och när vi känner oss ensamma. Under vår livsresa händer saker som påverkar vårt förhållningssätt till livet, i synnerhet till vårt eget liv. Vår kropp bildar en harmonisk helhet men kommer att drabbas av den slutgiltiga döden. Vår hjärna kontrollerar alla funktioner i vår biologiska kropp rent konkret, det är lätt att förstå. De andra, abstrakta funktionerna kontrolleras även de av vår hjärna. Hur vi förvärvar våra kunskaper, hur vårt medvetande och det undermedvetna fungerar och hur intentionaliteten skapar våra relationer till allt som omger oss är svårare att begripa. Hur behåller vissa av oss livsglädjen även i livets svåraste stunder? Varför utvecklar en del destruktiva och mörka tankar? Händer allt detta av fri vilja eller styrs vi av definitioner som andra har skapat?   

Människan är dömd att vara fri, sa Sartre, och hos May (104-110) är friheten ett kollektivt ansvar. Enligt May har vi alla ett moraliskt ansvar att värna och slå vakt om vår egen och andras frihet. Med andra ord är det klokt att inventera vårt ansvar när det gäller att låta människor välja döden framför livet.

Vår verklighet befinner sig i en ständig utsatthet. Dikotomin kaos/ordning är central i Ehns (47-49) artikel om klassifikationens makt. Vi är helt beroende av att känna till gränser och övergångar i vår sociala ordning men Ehn (55-56) kritiserar och ifrågasätter vårt sätt att ordna, kategorisera och etikettera tillvaron på. Vi har ärvt borgerlighetens syn på vad som är primitivt respektive civiliserat, skriver Ehn (48).

Den borgerliga kulturen har präglat vår syn på att dela in ytorna i våra hem och utanför våra hem. Så länge gränserna är tydliga är allt frid och fröjd, menar Ehn (55). Problemen börjar när vi korsar en gräns som vi inte kan identifiera. Ofta blir de otydliga gränserna tabubelagda och de som överskrider dessa ses som okultiverade, smutsiga. ”De äckliga” står i motsats till oss ”normala” förklarar Ehn (52-53). ”De smutsiga, slarviga” orsakar dessutom konfrontation och maktkamp, de utmanar samhällsordningen med sina oetiska och omoraliska sociala handlingar. Korsar självmordsklinikerna och de som söker sig dit dessa gränser? Är det inte normalt att vilja dö när vi inte orkar leva längre?

Johansson och Miegel (16) benar, liksom Ehn, också upp definitionerna kring kulturbegreppet ur ett historiskt perspektiv och poängterar den ständigt pågående diskussionen rörande kulturbegreppets förändring över tid och hur vårt sätt att presentera det kulturella klassifikationssystemet tvingar oss att orientera oss och ordna upp verkligheten kring samtidens värderingar.   

Douglas (49) historiska bakgrundsbeskrivning om den rena respektive smutsiga maten och om hur de ”normala” människorna följde reglerna om hemmets och samhällets gränsområden för rent respektive smutsigt förklarar också hur det historiska kulturarvet påverkar vår syn på vad som är normalt eller onormalt. De ”äckliga/slarviga” brydde sig inte om renlighetsreglerna, de drabbades av sjukdom och hamnade i gruppen ”smutsiga”. De kunde inte inkluderas i samhällets gemenskap. De som t ex följde de mosaiska lagarna mot förtäring av griskött gjorde sitt yttersta för att rättfärdiga lagen och klassifikationen om att griskött är äckligt och farligt. De som söker okonventionell lindring för sitt lidande har svårt att accepteras av de ”normala” /friska i vars värld assisterade självmord anses onormalt.    

                                                   

Den symboliska och logiska inversionen hänger med över tidsepokerna, menar Ehn (52). Men utan dessa motkulturers kaos skulle vi inte förstå vår ”normala” ordning. Enligt Ehn (54) konstruerar utbrytargrupper nya kulturbyggen och skapar en egen struktur för att kunna förstå den egna oordningen. Men Ehn (61-63) nöjer sig inte med dikotomierna, allt är inte antingen eller. Väntande människor i en flygplats är mellanrumsmänniskor, vi vet inte om de påbörjar en resa, om de avslutar en resa eller om de är där i något annat ärende. I en transithall kan allt hända, bortom tid och bortom plats. Där prövas klassifikationens makt. Soptippar är också gråzoner, tingens gråzon. Är självmordskliniker en modern ättestupa, en mänsklig soptipp? I soptippar kan våra trasiga själar få näring, växa och få nya meningsfulla livsåskådningar. Vi kanske måste ompröva alla gamla föreställningar om livets okränkbarhet och villkorslöst acceptera människans rätt till sitt eget liv.

Priest (76) studerar det typiskt amerikanska mellanrummet, talk shaws, som passar in på Ehns beskrivningar av den postmoderna människans sökande efter nya gränsdragningar och hennes vilja att ompröva gällande föreställningar. Priest beskriver den positiva effekten exponeringen i en talk show har på individen. Från att ha varit en noboby omvandlas individen till en celebritet i en miljö där allt är möjligt, där allt kan hända. I vårt sökande efter nya livsåskådningar ska mellanrummet, oavsett om mötet sker i en transitthall, i en soptipp eller i en självmordsklinik borde vi kanske ge plats åt nya kulturkonstruktioner som inte ska begränsas av vedertagna gränsdragningar.

Slater (8-12) skulle instämma. Han skriver att vår tids nya konsumenter, tonåringar, arbetarklass, förortsfamiljer m fl., är bärare av nya ideologier som har sin grund i ett masskonsumtionssamhälle. Han framhåller de ”nya konsumenternas” krav på att ha tillgång till samhällets alla resurser. De kraven framkallar i sin tur ett behov av nya identitetsdefinitioner hos de nya masskonsumenterna. Ur denna identitetskaus föds ett behov av nya ideal med högre toleransnivåer mot det som hittills ansetts avvikande. Viljan att dö och kravet på tillgång till självmordkliniker kan möjligtvis anses vara en sådan ny, modern ”konsumtionsvara”.

Thörns (280-283) studie om hur strukturella exkluderingar leder till individers utanförskap och pekar ut våra djuprotade, fördomsfulla gränsdragningar i vårt sätt att behandla utanförskapsmänniskorna. Thörn presenterar hur ”De Andras, De smutsigas” identitet minimeras till stereotyper med begränsade, negativa egenskaper. Detta sker i ett välfärdssamhälle som klassificerar vård som en självklar laglig rättighet men samtidigt inte levererar den behövliga vården vilket leder till identitetsproblem på individnivå. Vore självmordsklinikerna överflödiga om välfärdssamhället gjorde rätt för sig?

Lalander & Johansson (22-23) har studerat ungdomsgruppers kulturer. I vår postmoderna tid strävar vuxna efter att förbli unga, vackra och narcissistiska tonåringar. Samtidigt kör ungdomarna sin frigörelsekamp från de vuxna för att så småningom få en egen vuxenidentitet. I dag kan tonårsåldern dra ut på tiden ordentligt pga. långa utbildningar, brist på bostäder m m . Kan det möjligen påverka vårt sätt att betrakta livets slutskede? Passar vi inte in i de stereotyper som rättfärdigar vår plats i samhället när vi blir sjuka och hjälplösa?

Azar (58) ger en konkret biblisk ursprungskälla till gränsdragningen Vi/De Andra. Han beskriver både de strikt reglerade gränsdragningar och de oidentifierade men ändå accepterade skiljelinjerna. Han spetsar med den hypotetiska frågan: om invandraren, svartskallen, utlänningen inte fanns… hur skulle vi kunna definiera svenskheten då? Är inte det klassifikationens makt? Azar är tydlig, våra könsdiskurser, våra samhällsdiskurser och våra etnicitetsdiskurser går hand i hand i klassifikationens värld och är ett otroligt användbart, ibland osynligt, maktmedel i de styrandes händer. Kan det vara bekvämt och samhällsekonomiskt för ett samhälle att slippa bördorna som självmordsklinikerna tar hand om? Är det bekvämt att slippa identifiera och förhålla sig till problemet ”dödshjälp”?

När två kulturer, t ex indianer och amerikaner, möts tenderar den som klassificeras som högre erövra den lägre stående kulturen, påstår Kurkiala (90-92). Men vad händer om denna assimilation inte fullbordas? Kurkiala menar att våra klassifikations- och förklaringsmodeller styrs av makteliten. Om makteliten saknar sådana hittar den på egna, tillfälliga tolkningar som passar syftet för tillfället. Betraktas friska som mer värda än sjuka? Dum fråga, det är klart att rosenkindade friska skattebetalare värderas högre än nedstämda, kostsamma, sjuka stackare. Och hur påverkar denna diskurs de sjukas livslängtan? Becker (26-28) har en bra förklaring till maktbegreppet. De som skapar reglerna i ett samhälle är de som redan äger makt. Makteliten bildar de formella reglerna i ett samhälle. I Sverige tillåter inte makten självmordkliniker. De som inte följer dessa bestraffas. Ändå hjälper vi svårt sjuka människor att slippa livets lidande på andra dolda sätt.

Broady (6-12) hänvisar till Bourdieus ”kulturella kapital” vilket enligt Broady är jämförbart med ”bildningskapital” och det i Norden etablerade begreppet ”Det sociala arvet”. Att vara välinformerad som individ hänger ihop med dennes tillgång till utbildning och detta i sin tur är delvis beroende av klasstillhörighet och socialt ursprung. Broady förankrar diskussionen i resonemanget kring individens habitus. Individens sätt att föra sig präglas av klasstillhörighet och av könstillhörighet. Om ens habitus inte passar in förlorar individen tillträde till ”finrummet” och trots en eventuell hög utbildningsnivå kan individens kulturkapital drabbas av en betydande försvagning. Att veta vilken vårdkvalité vi har rätt till kan betyda den hårfina skillnaden mellan vårt livsbejakande och vår uppgivenhet inför våra deklinerade och sargade kroppar.

Ehns avvikare skapar egna inre strukturer för att förstå det som av andra betecknas som kaos.  Franks (68) stripklubbsbesökare gör samma sak, de skapar ett regelverk för att bringa ordning i oordningen. Beteendet i lokalen övervakas av olika personalkategorier och av andra besökare. Besökaren själv sätter upp regler för det egna beteendet och samtidigt konstruerar han nya regler för sitt beteende. Det kanske är normalt för svårt sjuka människor att skapa ett regelverk som motsvarar behov som de anser sig ha.

3. Förklaringsmodells tillämpning och belägg

Att självmordskliniker uppfyller ett existerande behov står helt klart utifrån tidningsartiklarnas innehåll. Det är svårt för friska personer att förhålla sig till att människor tar ett så drastiskt beslut, att begå självmord. Det går inte att vara för eller emot, det gäller att försöka förstå.

Utifrån litteraturen och forskningsartiklarna och utifrån mina egna tankar har jag förklarat fenomenet självmordskliniker. Jag lyfte fram tre viktiga perspektiv som belyser komplexiteten i individens val mellan att leva eller att dö i en tid av svår sjukdom. Det går inte att hålla isär faktorer som berör hälsa, emotioner och kultur i resonemanget om individens svåra livsproblem. De går in i varann och bildar ett mönster av framgångs- respektive misslyckandefaktorer som styr våra val i livet.

För att tydliggöra och förstå dem som söker sig till självmordskliniker har jag i min förklaringsmodell framhävt:

Hälsans faktorer

• Att känna att livet är meningsfullt
• Att känna igen sig i sociala sammanhang
• Att kunna hantera den verklighet vi möter
• Att vara medveten om de krafter som påverkar våra val i livet
• Att omges av tolerans
• Att känna att vi har kontroll över vår nya livssituation/sjukdomssituation
• Att vara förtrogen med hur makten ordnar villkoren för de sjuka

Faktorer som rör emotioner

• Att ha en social förankring och känna samhörighet
• Att vara medveten om hur vi fattar våra beslut och varför
• Att veta hur identiteter och kollektiva identiteter skapas
• Att kunna hantera sin ilska mot hopplösheten och isoleringen
• Att kunna hantera eventuella skuld- och skamkänslor hos sig själv
• Att söka sig till och omges av folk som hjälper en att tränga undan destruktiva tankar

Kulturella faktorer

• Acceptans av nya livsåskådningar t ex rätten att ta sitt liv
• Omvärderingar av gängse gränsdragningarna mellan rätt/fel och normalt/onormalt
• Respektfull och jämlik sjukvård
• Bearbetning av vår status som gruppmedlemmar
• Medvetenhet kring hur ekonomin styr vården om de svårast sjuka
• Ärlighet om hur vården organiseras

Moralbegreppet är inte att förglömma i vårt sammanhang.  Beckers (71-75) moralbegrepp innefattar grundläggande påbud, outtalade regler och föreställningar. Vi har en ganska klar och stereotyp bild av den som tar sitt liv. Etnometodologerna vill göra de sociala handlingarna förståeliga. Vi är alla starkt bundna till de rådande normerna skulle Coulon (16) säga och få medhåll av Heritage (186). Heritage förklarar hur vi genom att bli medvetna om hur våra roller föds och reproduceras kan genomskåda vad som påverkar vår syn på våra beteenden. Becker (71) skulle också se hur vår syn på självmordet hänger ihop med vår underkastelse. Inte förrän vi erkänner vad och vilka i samhällsordningen bestämmer våra normer och handlingar kan vi vara mogna för förändringar.

Det tyska paret som hand i hand möter döden visar tydligt på hur vårt kulturarv och våra föreställningar påverkar vår empati. Deras religiösa vänner skulle betrakta självmordshandlingen som en dödssynd, därför kunde paret inte tala öppet om sitt beslut (Utrikes 10/11 2002). I min förklaringsmodell framgår tydligt hur vårt historiska kulturarv styr vår syn på självmordet och hur samhällets regler och lagar bestämmer över individen.

Personligen vet jag inte hur jag ska förhålla mig till detta. När det gäller perspektivet ”hälsa” skulle jag nog känna som den tyska makan ”Jag vill leva men jag kan inte”. Att inte kunna fungera normalt, helt självständigt skulle jag inte stå ut med. Jag är också ett ”offer” för hälsans föreställningar, jag ska vara aktiv och självgående och passa in i de sammanhang jag rör mig. Å andra sidan vet jag inte alls hur jag skulle reagera om jag hamnade i ett svårt livsproblem. Jag kanske har den styrka att vilja överleva trots allt.

Det är lättare att ta till sig svensken Björn Borg i Zürich (Utrikes 11/11 2002). Han är gammal men lever ett gott liv tillsammans med sin fru. Att han ser självmordskliniker som en säkerhetsventil om livet skulle bli svårt att uthärda kan jag känslomässigt anamma. Till skillnad från det tyska paret är deras handling inte definitiv. Men båda paret finner emotionellt stöd makarna emellan i det kollektiva beslutet de har tagit.

Jag kan förstå de som ogillar dödshjälp och kallar självmordsklinikerna för ”nutidens ättestupa”. Jag vill ha ett samhälle som värnar om livet men vårt samhälle gör inte det alltid. Ta t ex svensken Joakim som valde att avsluta sitt liv i en själmordsklinik i Schweiz pga att myndigheterna i Sverige inte beviljade honom hjälp i hemmet (DN 19/1 2006). Jag skäms och håller med Bischofberger, en bra palliativ vård minskar längtan efter att få dö. Hade vården varit tillräckligt bra skulle självmordskliniker vara överflödiga (SD 18/12 2006).

Men jag håller också med 71-åriga Gertrud Johansson (DN 5/1 2008), människan har en fri vilja och har rätt till sitt eget liv, om vi kan eliminera risken för att även ”oberättigade” såsom nyfödda med missbildningar och andra obotliga sjukdomar får dödshjälp.

Sedan har vi riskerna med ojämlik vård. Marteus nämner de resursstarka patienter med välartikulerade anhöriga kan komma att få en dyr och god palliativ vård medan ensamma och svaga riskerar att vilja dö i förtid (Expressen 20/12 2006). En sådan samhällsordning är förkastlig anser jag.

Och till sist har jag full förståelse för Mats Perssons (SD 21/12 2006). Vem vill bli ett vårdpaket?

4. Sammanfattning

Att förklara förekomsten av självmordskliniker är inte okomplicerat. Min enkla förklaringsmodell visar att vi, i vår studie av självmordsklinikerna, borde samlas kring begrepp som livskvalité, god omvårdnad, livets mening m fl. Att förtydliga förståelsen av centrala begrepp hos fenomenet självmordskliniker är viktigare än att förklara behovet av en sådan ”sistavilanplats” utifrån ett biologiskt perspektiv och viktigare än att förklara självmordsklinikernas roll som ett mellanrum mellan liv och död.

Ansvarsfrågan är också relevant. Enligt Martin Enqvist pågår dödshjälp i olika former i våra sjukhus i Sverige, t ex i form av avslutad behandling. Men vi låter de liberala länderna ta hand om ”smutsjobbet” (SD 19/12 2006). Är det etiskt försvarbart, undrar jag?

Dessutom har jag många funderingar kring hur de som assisterar självmordspatienterna mår. Hur går det för dem som har hjälpt någon att dö? Å andra sidan har vi många som utför aborter, det är också att ta ett liv. Hur kommer det sig att i den här frågan är jag helt lugn. För mig är det helt självklart att oönskade barn ska få slippa bli till. Är det något fel på mina känslor, på mitt kulturarv? 

Jag måste nog gå i terapi…Jag är lika vilsen som jag var när jag påbörjade detta arbete. Men jag finner tröst hos May (98-103), mötet med livet kan vara ångestfyllt men om jag väljer en konfrontation med denna ångest blir jag starkare och sannare mot mig själv. Hos May (47-50) handlar Jaget om att existera i nuet och om att bli medveten om hur Jag i just detta ögonblick blir till i ett mönster av möjligheter att komma i kontakt med mitt sanna jag, min sanna existens.